Sportello unico per l’accompagnamento della terza età

Qual è il contesto nel Principato di Monaco?

Alla stregua degli altri Paesi europei, anche il Principato di Monaco è confrontato al fenomeno di invecchiamento della propria popolazione (un quarto di essa è composta da over 60), oltre che al flagello che rappresenta per la Pubblica Sanità la malattia di Alzheimer, così come lo spettro dei disturbi cognitivi assimilabili. Per meglio sovvenire ai bisogni dei propri anziani e anticipare così le necessità emergenti, il Governo Principesco ha creato nel 2006 il Centro di Coordinamento Gerontologico di Monaco (C.C.G.M.).

Chi può rivolgersi allo sportello unico?

Chiunque abbia più di 60 anni e risieda nel Principato, o chiunque si occupi di persone over 60, può rivolgersi al C.C.G.M. Per qualunque richiesta:
● Sul futuro di un genitore
● Sul futuro di un amico
● Sul futuro di un vicino confrontato ad una perdita di autonomia
● Sul proprio futuro
● Sulla ricerca di informazioni relative agli aiuti medico-sociali presenti nel Principato

In cosa consiste l’accompagnamento proposto dal C.C.G.M. ?

Un accompagnamento domiciliare

L’attività del C.C.G.M. è indirizzata essenzialmente verso coloro che sono confrontati a perdita di autonomia fisica o cognitiva. Tale attività si concretizza grazie all’individuazione dei bisogni dei richiedenti tramite Valutazione Gerontologica Standardizzata (E.G.S) effettuata presso il domicilio della persona interessata. Questo bilancio permetterà una valutazione tramite modello biopsicosociale e ambientale che porterà all’identificazione individualizzata dei bisogni, oltre che a un piano di aiuti personalizzato. La valutazione E.G.S sarà poi attualizzata tutti gli anni o anticipatamente, nel caso in cui si dovesse verificare una perdita di autonomia, e il piano di aiuti adattato di conseguenza.

Un accompagnamento in caso di ricovero ospedaliero

Esistono due tipologie di presa in carico:
● Per i soggetti già noti al C.C.G.M., lo staff si occuperà di informare i servizi sociali della struttura di cure. Quest’ultima trasmetterà le informazioni sanitarie e sociali necessarie all’elaborazione di un piano di aiuti in vista dell’uscita del paziente dalla struttura, al fine di garantire la continuità della presa in carico in attesa di un nuovo bilancio valutativo effettuato dal C.C.G.M. nel contesto di vita dell’interessato presso il proprio domicilio.
● Per coloro che non sono mai ricorsi ai servizi del C.C.G.M., nel caso in cui lo staff medico del Servizio in cui è ricoverato il degente dovesse accertare una perdita di autonomia, oltre che la necessità di assistenza per il rientro presso il proprio domicilio dello stesso, trasmetterà tramite intermediazione dei servizi sociali uno stato descrittivo del livello di autonomia dell’interessato (GRIGLIA A.G.G.I.R.) che permetterà di poter stimare le prestazioni necessarie per sovvenire ai bisogni essenziali, in attesa di un bilancio completo sull’autonomia effettuato dal C.C.G.M. nel contesto di vita presso il domicilio dell’interessato, in modo da poter rispondere agli specifici bisogni di ciascuno.

Cosa è un piano di aiuti per i senior e i pensionati?

Un piano di aiuti è tutto l’insieme di quelle azioni preventive raccomandate che lasciano comunque all’interessato e al proprio entourage piena scelta della decisione finale. Esso comprende consulti sanitari, oltre che l’attivazione di un’organizzazione di sostegno a domicilio:
● Attivazione di un follow up medico da parte di un medico di medicina generale,
● Intervento di un paramedico,
● Intervento di una badante con monte orario, frequenza e incarichi chiaramente identificati,
● Consigli per l’organizzazione del domicilio, dall’attuazione di aiuti di ordine tecnico fino alla sistemazione dello stesso in collaborazione con il Servizio ospedaliero di Medicina fisica e riabilitativa e con la Divisione dell’Inclusione Sociale e della Disabilità facente capo alla Direzione dell’Azione e dell’Aiuto Sociale,
● apertura dei diritti sociali,
● partecipazione a gruppi di ascolto.

In cosa può essermi utile?

L’ammissione del soggetto interessato nel processo di follow up del C.C.G.M. permette di poter prevenire situazioni di crisi, di poterne anticipare i bisogni e le decisioni future, tanto sul piano sanitario che su quello sociale. Essa permette una migliore reattività grazie ai legami che andranno a crearsi tra i vari intervenienti presso il domicilio:
● Medico curante,
● Società dispensanti servizi alla persona,
● Professionisti del settore paramedico, ma anche partner ospedalieri specialisti e soprattutto quelli appartenenti alla filiera geriatrica ospedaliera (visite geriatriche, Centro della memoria, unità Cognitivo-comportamentale, unità di Geriatria acuta, unità di lunga degenza, case di riposo). Verrà così a crearsi una vera e propria rete geriatrica, sorta di reticolo interdisciplinare costruito attorno ai senior e ai pensionati in perdita di autonomia.

Quale tipologia di presa in carico dei senior da parte del Servizio?

Il Team medico sociale del C.C.G.M. è composto da 5 servizi distinti (un medico geriatra, un dirigente superiore del Servizio Sanitario - Coordinatore, due infermieri, tre assistenti sociali e un segretario).

1. Il Medico geriatra è incaricato delle valutazioni geriatriche dei nuovi richiedenti. I bilanci sono stilati nel contesto di vita dell’interessato presso il proprio domicilio. Il medico convalida il piano di aiuti e il bilancio di rivalutazione annuale effettuati dagli infermieri. È la persona di contatto dei partner dei settori medico e sociale, oltre che di quelli del settore amministrativo del C.C.G.M, in caso di situazioni delicate o di controversie.

2. Il Dirigente superiore del Servizio Sanitario si occupa del management del team che accompagna e supervisiona nella sua pratica. Collabora all’istituzione del piano di aiuti, convalidandolo, nel caso in cui il medico sia impossibilitato a farlo. Coordina le informazioni e le azioni tra i vari partner del C.C.G.M. È incaricato della gestione amministrativa del Servizio e dell’analisi dell’attività. Partecipa alle iniziative di formazione del personale curante e di quello preposto ai servizi sociali.

3. Gli infermieri si occupano della redazione dei bilanci di rivalutazione annuale dei soggetti interessati dalle attività di follow up. Valutano il piano di aiuti attuato l’anno precedente, facendo emergere le difficoltà riscontrate presso il domicilio. Contribuiscono all’elaborazione del piano di aiuti, alla presentazione dello stesso e organizzano le riunioni di coordinamento quando prevalgono le problematiche di ordine sanitario. Sono in contatto con gli attori del settore sanitario e di quello sociale che intervengono presso il domicilio.

4. Gli operatori socio educativi partecipano alla redazione del piano di aiuti. Sono incaricati delle valutazioni di ordine sociale, dell’attuazione del servizio di prestazioni presso il domicilio, animando le riunioni di coordinamento sempre presso lo stesso. Accompagnano i soggetti interessati durante le pratiche di apertura dei diritti sociali, in funzione dei bisogni individuali. Uno dei tre posti è specificatamente dedicato all’accompagnamento del degente in occasione delle proprie dimissioni dall’ospedale.

5. La segretaria tratta le chiamate ricevute dal C.C.G.M e raccoglie le prime informazioni che saranno presentate al team per avviare la procedura di accompagnamento. Accoglie, inoltre, il pubblico presso i locali del C.C.G.M.