Un Guichet unique pour accompagner les années Seniors

Quel est le contexte à Monaco ?

La Principauté de Monaco est confrontée, au même titre que l’ensemble des pays Européens, au phénomène de vieillissement de sa population (un quart de sa population est âgée de plus de 60 ans) mais aussi au fléau de santé publique que représente la maladie d’Alzheimer ou troubles cognitifs apparentés. Afin de répondre au mieux aux besoins de ses ainés et anticiper sur les besoins émergents, le Gouvernement Princier a créé en 2006 le Centre de Coordination Gérontologique de Monaco (C.C.G.M.).

A qui s’adresse le guichet unique ?

Toute personne âgée de plus de 60 ans résidant en Principauté ou aidant peut faire appel au C.C.G.M. Qu’il s’agisse d’un questionnement sur :
● L’avenir d’un parent
● D’un ami
● D’un voisin confronté à une perte d’autonomie,
● D’un questionnement sur son propre avenir,
● D’une recherche d’information sur les aides médico-sociales existantes en Principauté

En quoi consiste l’accompagnement proposé par le C.C.G.M. ?

Un accompagnement depuis le domicile

L’activité du C.C.G.M. vise essentiellement un public en perte d’autonomie physique ou cognitive. Elle se traduit par une identification des besoins du demandeur lors d’une Évaluation Gérontologique Standardisée (E.G.S.) réalisée à son domicile. Ce bilan va permettre une évaluation bio-psycho-sociale et environnementale, aboutissant à une identification individualisée des besoins et à un plan d’aide personnalisé. Chaque année ou de manière anticipée, s’il y a une perte d’autonomie, l’E.G.S. sera revue et le plan d’aide adapté en conséquence.

Un accompagnement en cas d’hospitalisation

Il existe deux cas de figures de prise en charge :
● Pour les personnes connues du C.C.G.M., l’équipe informe le service social de l’établissement de soins. Ce dernier transmet les informations médico-sociales nécessaires à l’élaboration d’un plan d’aide de sortie afin d’assurer la continuité de la prise en charge dans l’attente d’un nouveau bilan d’évaluation réalisé par le C.C.G.M. dans le contexte de vie de la personne.
● Pour les personnes qui n’ont jamais fait appel aux services du C.C.G.M., si l’équipe médicale du service d’hospitalisation constate une perte d’autonomie et la nécessité d’une assistance pour le retour au domicile, il transmettra par l’intermédiaire du service social un descriptif du niveau d’autonomie de la personne (GRILLE A.G.G.I.R.) qui permettra d’estimer les prestations nécessaires pour couvrir les besoins essentiels dans l’attente d’un bilan d’autonomie complet que le C.C.G.M. viendra réaliser dans le contexte de vie, afin de répondre aux besoins spécifiques de chacun.

Qu’est-ce qu’un plan d’aide pour les seniors et retraités ?

Un plan d’aide est un ensemble de préconisations, la personne et son entourage restent décisionnaires. Il comprend des conseils en santé, la mise en place d’une structure de soutien à domicile :
● Mise en place d’un suivi médical par un médecin généraliste,
● Intervention d’un paramédical,
● Intervention d’une auxiliaire de vie avec un quota d’heures, une fréquence et des missions identifiées,
● Des conseils pour l’aménagement du domicile depuis la mise en place d’aides techniques jusqu’à l’aménagement du domicile en partenariat avec le service médecine physique et réadaptation hospitalier et la Division Handicap de la Direction de l’Action et de l’Aide Sociale,
● L’ouverture de droits sociaux,
● La participation à des groupes de paroles.

Quel intérêt puis-je y trouver ?

L’admission de la personne dans le processus de suivi du C.C.G.M. permet de prévenir les situations de crise, d’anticiper sur les besoins et les décisions à venir, aussi bien sur le plan médical que social. Elle permet une meilleure réactivité grâce aux liens créés entre les intervenants du domicile :
● Médecin traitant,
● Sociétés de services à la personne
● Professionnels paramédicaux, mais aussi les partenaires hospitaliers spécialistes et plus particulièrement la filière gérontologique hospitalière (consultations gériatriques, centre mémoire, unité cognitivo-comportementale, unités de gériatrie aigüe, unités de long séjour, maisons de retraite). Ainsi, se créé un véritable réseau gérontologique, sorte de maillage interdisciplinaire autour des seniors et retraités en perte d’autonomie.

Quelle prise en charge par le service des Seniors ?

L’équipe médico-sociale du C.C.G.M. est composée de 5 services distincts (d’un médecin gériatre, d’un cadre supérieur de santé – Coordinateur, de deux infirmières, trois assistantes sociales et une secrétaire).

1. Le Médecin gériatre est en charge des évaluations gérontologiques des nouveaux demandeurs. Les bilans sont réalisés dans le contexte de vie de la personne. Il valide les plans d’aide et les bilans de réévaluation annuels réalisés par les infirmières. Il est le contact des partenaires médico-sociaux et administratifs du C.C.G.M. pour les situations délicates et litigieuses.

2. Le Cadre Supérieur de Santé est en charge du management de l’équipe qu’il accompagne et qu’il supervise dans sa pratique. Il collabore à la réalisation des plans d’aide, qu’il valide en l’absence du médecin. Il coordonne les informations et actions avec les partenaires du C.C.G.M. Il est en charge de la gestion administrative du service et de l’analyse d’activité. Il participe aux actions de formations des professionnels soignants et sociaux.

3. Les infirmières sont en charge des bilans de ré-évaluation annuels des personnes suivies. Elles évaluent les plans d’aide mis en place l’année précédente, font remonter les difficultés rencontrées au domicile. Elles contribuent à l’élaboration des plans d’aide, à leur présentation et organisent les réunions de coordination lorsque les problématiques sanitaires sont prédominantes. Elles sont en lien avec les acteurs sanitaires et sociaux intervenant au domicile.

4. Les assistantes socio-éducatives participent à la rédaction des plans d’aide. Elles sont en charge des évaluations sociales, de la mise en place des services et prestations à domicile, animent les réunions de coordination au domicile. Elles accompagnent les personnes dans l’ouverture des droits sociaux en fonction des besoins. Un poste est particulièrement dédié aux accompagnements en sortie d’hospitalisation.

5. La secrétaire reçoit les appels entrants au C.C.G.M. recueille les premières informations qu’elle présentera à l’équipe afin de lancer le processus d’accompagnement. Elle accueille le public dans les locaux du C.C.G.M.