Aide au retour à domicile après une hospitalisation

Rédacteur : M. Philippe MIGLIASSO Cadre Supérieur de Santé – Administrateur du Centre de Coordination Gérontologique de Monaco (C.C.G.M.).

L’hospitalisation d’une personne âgée est majoritairement ressentie comme une épreuve par cette dernière, comme pour son entourage. La Haute Autorité de Santé conjointement au Conseil National des Professionnels de Gériatrie insiste dans leur dossier relatif à la problématique de l’hospitalisation sur le fait que les personnes âgées ont jusqu’à soixante fois plus de risque de développer des incapacités fonctionnelles au cours d’une hospitalisation. Une sur six augmente son niveau de dépendance de façon importante. Afin de permettre le retour à domicile de la personne âgée dans de bonnes conditions de sécurité et de confort mais aussi de permettre un retour pérenne, en espérant éviter une nouvelle hospitalisation, l’Equipe du Centre de Coordination Gérontologique de Monaco (C.C.G.M.) en étroite collaboration avec l’Equipe de Centre de Gérontologie Clinique Rainier III a mis en place depuis quelques années une procédure afin d’accompagner la personne hospitalisée et son entourage et éviter toute rupture d’accompagnement entre la fin du séjour hospitalier et le retour à domicile.

Que faire si vous, ou un de votre proche âgé, est hospitalisé ?

Dès l’admission en établissement de soins, le projet de sortie doit être réfléchi et faire l’objet d’une attention particulière.

Vous êtes connu du C.C.G.M. et bénéficiez d’un plan d’aide à domicile avant votre hospitalisation

Assurez-vous que le C.C.G.M. soit bien averti de votre hospitalisation. L’équipe du C.C.G.M. pourra alors se mettre en lien avec : Le service social de l’établissement dans lequel vous êtes hospitalisé. Il pourra attirer son attention sur votre situation, notamment sur le plan d’aide dont vous bénéficiiez avant l’hospitalisation (prestations AVS - T.A. - R.A.D. - I.D.E. libérale – Kiné, etc). L’équipe soignante du Centre de Gérontologie Clinique Rainier III, si vous êtes hospitalisé dans un service d’hospitalisation de la filière gérontologique. Ainsi, l’équipe médicale pourra avoir une vision de votre dernier bilan d’autonomie qu’il prendra en considération lorsque votre état de santé permettra d’envisager un projet de sortie.

Vous n’êtes pas connu du C.C.G.M.

Dans les premiers jours qui suivent l’hospitalisation, sollicitez une rencontre avec l’équipe médico-soignante pour aborder le devenir. Cette équipe pourra vous fournir les éléments à prendre en considération pour analyser la situation et vous permettre d’anticiper sur les décisions à prendre.

Que faire lorsque le projet de sortie vous est annoncé par l’équipe médicale ?

Votre état de santé est redevenu stable et le retour à domicile se précise. Votre interlocuteur est le service social de l’établissement d’hospitalisation. L’équipe médico-soignante aura transmis au service social une grille d’autonomie et les informations nécessaires afin d’évaluer votre capacité à accomplir les actes de la vie quotidienne (toilette, courses, préparation des repas, capacité à alerter les secours en cas de besoin…). L’assistante sociale de l’établissement et référente du service où vous êtes hospitalisé, transmettra au C.C.G.M. ces informations pour une analyse des besoins et obtenir les interventions à mettre en place afin de répondre à vos besoins.

Vous êtes connu du C.C.G.M. et bénéficiiez d’un plan d’aide à domicile avant votre hospitalisation

Vos besoins sont identiques, le service social pourra réactiver les aides en place en informant les services existants de reprendre leurs interventions. Vos besoins sont plus importants, le C.C.G.M. avisera le service social de la nécessité d’augmenter les prestations et l’assistante sociale référente du service dans lequel vous êtes hospitalisé vous présentera les possibilités de plan d’aide. Suite à cet entretien, elle pourra faire la demande directement auprès des services prestataires. L’équipe du C.C.G.M. viendra vous voir chez vous, après votre retour au domicile, pour évaluer vos besoins dans votre contexte de vie, après quelques jours de recul afin que vous puissiez échanger sur les difficultés que vous rencontrez.

Vous n’êtes pas connu du C.C.G.M.

Le C.C.G.M. transmettra le plan d’aide à partir de l’observation transmise par le service social afin de répondre à vos besoins essentiels (toilette – courses – préparation des repas – aide au traitement …). Ces aides vous seront présentées par l’assistante sociale référente du service dans lequel vous êtes hospitalisé et vous présentera les possibilités de plan d’aide. Cette dernière pourra activer les services prestataires. Dès votre retour à domicile votre interlocuteur est le C.C.G.M. Son équipe vous contactera dans les jours suivants pour vous proposer un bilan d’autonomie dans votre contexte de vie. Un délai de quelques jours sera nécessaire afin que lors de cette rencontre vous puissiez évoquer vos besoins au regard de votre expérience.

Notre solution pour faciliter votre retour à domicile

Aide au retour à domicile Le « Forfait Prestation d’Autonomie Sortie d’Hospitalisation »

Si vous n’êtes pas bénéficiaire de la Prestation d’Autonomie et que la mise en place de l’intervention d’une Auxiliaire de vie s’avère nécessaire de manière permanente pour vous aider dans l’accomplissement des actes essentiels à un retour à domicile, le C.C.G.M. aura la possibilité de déclencher une prise en charge dans le cadre d’un forfait « Prestation d’Autonomie sortie d’hospitalisation ». Ce forfait couvrira l’ensemble des dépenses relevant de la Prestation d’Autonomie pour une durée maximale de 1 mois sous réserve de bénéficier du bilan d’Autonomie réalisé au domicile par l’équipe du C.C.G.M. et de constituer le dossier de Prestation d’Autonomie avec attribution d’un ticket modérateur. Le déclenchement de ce forfait, plafonné, repose sur l’identification des besoins essentiels. Il est octroyé une seule fois.